ハインリッヒの法則
看護教育現場にいた時にこの法則のことは実感することが多かった。学生にヒヤリハットレポートを提出してもらうとき、人間ミスは起こすものであるが、医療現場では人命にかかわるしてはならないミスが多いために「一つのミスから学び、次に活かす」ことを強調していた。ハインリッヒの法則は、アメリカの損害保険会社の安全技師であったハインリッヒが発表した法則で、「同じ人間が起こした330件の災害のうち、1件は重い災害(死亡や手足の切断等の大事故のみではない。)があったとすると、29回の軽傷(応急手当だけですむかすり傷)、傷害のない事故(傷害や物損の可能性があるもの)を300回起こしている。」というもので、300回の無傷害事故の背後には数千の不安全行動や不安全状態があることも指摘している。
1月2日起こった、羽田空港事故これもしてはならないミスだったと思うが、次に活かす教訓として一人一人が考えることが必要だと思う。起こったこと、関わった人を無責任に責めるのではなく、ハインリッヒの法則に基づいて考えるならば、この事故の前に300件のヒヤリハットがなかったかも含めて次に活かすための検証をしてほしいと願う。